Le plafond annuel de vos frais médicaux que la mutualité calcule sans vous

Une hospitalisation, des séances de kinésithérapie pendant des mois, un traitement chronique : certaines années, les frais de santé d'un ménage s'accumulent bien au-delà de ce qu'on avait prévu. La Belgique a prévu un garde-fou que beaucoup de patients ne connaissent que de nom. Le maximum à facturer, ou MàF, fixe un plafond annuel à ce qu'un ménage paie de sa poche pour une partie de ses soins. Une fois ce plafond atteint, la mutualité rembourse le reste, sans qu'il faille le demander.

Ce que le plafond limite exactement

Le MàF ne plafonne pas toutes les dépenses de santé. Il porte sur les tickets modérateurs, c'est-à-dire la part du tarif officiel qui reste à charge du patient après le remboursement de la mutualité. L'INAMI énumère ce qui entre dans le calcul :

• les tickets modérateurs des consultations chez les médecins, dentistes, kinésithérapeutes, infirmiers et autres prestataires ;
• ceux des médicaments remboursables et des préparations magistrales ;
• ceux des prestations techniques, comme les opérations, la radiologie ou la biologie clinique ;
• la quote-part personnelle dans le prix de la journée d'hospitalisation, et le forfait médicaments à l'hôpital.

Ce qui n'y figure pas ne compte pas : les suppléments d'honoraires, les suppléments de chambre, les médicaments non remboursés ou les frais de confort restent à charge du patient, même lorsque le plafond est atteint.

Un ménage, défini au 1er janvier

Le MàF se calcule par ménage, c'est-à-dire par l'ensemble des personnes qui vivent à la même adresse au 1er janvier de l'année. Les tickets modérateurs de chacun s'additionnent. Un couple de pensionnés dont l'un a eu une année de soins lourds voit donc les dépenses des deux conjoints compter ensemble pour atteindre le plafond.

Quatre formes de MàF

L'INAMI distingue quatre types, qui peuvent se combiner :

• le MàF revenus, dont le plafond dépend du revenu net imposable du ménage ;
• le MàF social, avec un plafond fixe pour les ménages qui ont le statut BIM ;
• le MàF enfant, un plafond fixe par enfant de moins de 19 ans, quels que soient les revenus du ménage ;
• le MàF malades chroniques, qui abaisse le plafond des autres formes lorsqu'un membre du ménage a eu des frais élevés deux années de suite ou bénéficie du statut affection chronique.

Les plafonds de 2026

Pour le MàF revenus, l'INAMI publie six tranches. En 2026, ce sont les revenus nets imposables de 2024 qui servent de référence : le calcul se fait toujours sur les revenus de deux ans plus tôt.

Source : INAMI, tranches de revenus et plafonds du maximum à facturer pour 2026. Le MàF social est fixé à 548,55 € et le MàF enfant à 792,35 €. Le plafond est réduit de 121,90 € pour les malades chroniques.

Un exemple chiffré

À titre purement illustratif, un couple de Charleroi déclarait en 2024 un revenu net imposable de 30 000 €. Son plafond MàF pour 2026 est donc de 792,35 €. Au cours de l'année, l'un des conjoints est hospitalisé puis suit une longue rééducation ; les tickets modérateurs du ménage atteignent 1 100 €.

Dès que le total dépasse 792,35 €, la mutualité commence à rembourser les tickets modérateurs suivants. Sur l'année, le montant pris en charge au titre du MàF serait d'environ 307,65 € (1 100 € − 792,35 €). Les suppléments de chambre payés pendant l'hospitalisation, eux, ne sont ni comptés ni remboursés.

Si l'un des deux conjoints avait payé au moins 527,27 € de tickets modérateurs en 2025 et au moins 516,92 € en 2024, le ménage bénéficierait en plus de la réduction pour malades chroniques, et le plafond descendrait à 670,45 €.

Le MàF ne plafonne que les tickets modérateurs. Les suppléments, eux, restent toujours à la charge du patient.

Aucune demande à faire

Le remboursement est automatique. La mutualité suit les tickets modérateurs du ménage et rembourse mensuellement une fois le plafond atteint ; elle envoie une attestation avec le premier remboursement. La seule démarche utile concerne le MàF revenus : si les revenus du ménage ont fortement baissé depuis l'année de référence, par exemple après une maladie de longue durée, on peut demander à la mutualité de réexaminer le dossier.

Pour qui cela compte

Le MàF se règle entièrement entre vous et votre mutualité. D'autres lignes du budget du ménage se jouent en revanche dans la déclaration d'impôt, et méritent un coup d'œil chaque printemps ; nous les avons réunies dans notre article sur la déclaration simplifiée.

Ce qu'il faut retenir

Le maximum à facturer plafonne chaque année les tickets modérateurs d'un ménage, entre 270,60 € et 2 194,20 € en 2026 selon les revenus d'il y a deux ans, et à 548,55 € pour les ménages BIM. Le remboursement est automatique. Ce qui n'est pas un ticket modérateur, comme les suppléments, n'est jamais pris en compte.

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